O Dental Trauma Guide

Uma fonte de diretrizes baseadas em evidências para o tratamento dos traumatismos dentários

INTRODUÇÃO

Traumatologia dentária, o problema das evidências

Casos de lesões traumáticas dentárias resultam com frequência em uma sequência de tratamentos que envolve tanto o dentista clinico-geral e vários especialistas. O tratamento ideal depende de conhecimentos específicos de várias especialidades odontológicas, tais como cirurgia  bucomaxilofacial, odontopediatria, endodontia, ortodontia, prótese e periodontia. Os cuidados primários de urgência são frequentemente prestados pelo cirurgião bucomaxilofacial ou pelo odontopediatra, em um serviço de urgência hospitalar, que subsequentemente encaminha o paciente a um dentista clínico geral ou a um especialista endodontista para realizar o tratamento endodontico e restaurador num segundo momento. Outra possibilidade é o paciente ser visto primeiro por um dentista clínico que então, faz o encaminhamento para um especialista. Mais tarde, o ortodontista e o protesista e o periodontista podem se envolver com tratamentos adicionais. Esta longa cadeia de indicações, frequentemente vistas em casos de traumatismo dentário, faz com  que muitas vezes o controle da qualidade geral do tratamento seja perdido. A atividade de pesquisa clínica em traumatologia têm sido muito pequena e, de certo modo, a traumatologia dentária se tornou uma órfã na odontologia. A traumatologia dentária depende do conhecimento produzido por pesquisas nas várias especialidades. Por este motivo, a comunicação interdisciplinar é muito importante e deve ir além das fronteiras de cada especialidade.

No final dos anos 1990, houve um interesse crescente entre todas as disciplinas odontológicas em analisar a validade dos princípios de tratamento existentes, o que levou ao reconhecimento de que a odontologia baseada em evidências (EBD, do inglês Evidence Based Dentistry), tendo como padrão global os ensaios clínicos aleatorizados (RCT do inglês Randomised Clinical Trial) era o caminho para o futuro. Na famosa pirâmide de evidências científicas a maioria dos estudos em traumatologia dentária pertencem a níveis muito baixos na pirâmide de evidência. Apenas alguns RCT foram publicados até então, e a perspectiva para futuros RCT parece ser pequena.

Qual é a causa deste problema?

Em primeiro lugar, a responsabilidade compartilhada entre as diversas especialidades odontológicas torna complicada a organização e avaliação das pesquisas em traumatologia dentária  . Em segundo lugar, os problemas éticos associados à obtenção do consentimento de uma criança ou adulto ferido para participar de um RCT são inevitáveis. Raramente existem argumentos razoáveis que justifiquem a relização destes estudos frente a estes problemas. Esse obstáculo é praticamente proibitivo para a realização maioria dos RCT relacionados ao tratamento de lesões dentárias traumáticas agudas.

Quais são as alternativas?

Muitas vezes os modelos animais são a melhor alternativa. Eles permitem que os pesquisadores controlem os parâmetros que podem influenciar o resultado do experimento de uma forma não possível em estudos humanos, pois as lesões podem ser provacadas pelo pesquisador sob condições controladas. As diretrizes atuais de tratamento atestam o valor dos experimentos com animais, pois se baseiam fortemente em informações obtidas em estudos com animais.

Os experimentos com animais são confiáveis?

Esta questão tem sido examinada cuidadosamente e experimentos com macacos parecem ter um alto grau de confiabilidade, enquanto o uso de cães muitas vezes parece dar resultados bastante otimistas em relação ao tratamento da polpa dentária, por exemplo. Estudos com ratos parecem mostrar uma variação significativa na cicatrização do ligamento periodontal (LPD) com uma probabilidade de anquilose transitória, o que torna este modelo pouco confiável para estudos de traumatismos dentários que afetam o LPD. Por esta razão, as principais descobertas dos estudos experimentais devem ser verificados, idealmente, em estudos clínicos.

Os estudos clínicos humanos não aleatórizados são uma abordagem válida para avaliar o efeito dos tratamentos de traumatismo dentário?

Se os modelos estatísticos corretos forem usados, e grupos com características, prévias à lesão e no momento do trauma semelhantes forem isolados e comparados, é possível reduzir a quantidade de interferência causada por fatores de confusão. Os resultados devem, no entanto, ser avaliados com certo cuidado, pois o risco de interferência por fatores de confusão nunca pode ser eliminado por completo. Este tipo de análise tem, até então, oferecido informações úteis sobre o efeito de vários procedimentos de tratamento, tais como reposicionamento, tipo e duração das contenções e o uso de antibióticos. Nem sempre é possível organizar RCT na traumatologia, especialmente em uma situação de emergência, porém em situações de tratamento posterior, quando diferentes medicamentos ou tratamentos podem ser aplicados, a aleatorização pode ser possível.

O que falta em termos de conhecimento antes de termos a base científica necessária para oferecer um tratamento baseado em evidências para todos os tipos de traumatismos dentários?

Para responder a essa pergunta, precisamos começar focando no principal preditor para a cicatrização da lesão, ou seja, o tipo de lesão. O traumatismo dentário pode ser dividido em 8 tipos de fratura e 6 tipos de luxação. As lesões combinadas nas quais tanto a luxação quanto a fratura ocorrem são infelizmente frequentes, causando 48 combinações que devem ser vistas como 48 cenários distintos de cicatrização. A complexidade é ainda aumentada pelo fato de que os traumatismos em dentes decíduos e em dentes permanentes devem ser tratados distintamente. Isso resulta em 96 eventos traumáticos distintos! Uma única palavra pode caracterizar o tratamento de lesões dentárias traumáticas em todo o mundo: CAOS.

Vários preditores de cicatrização pulpar e periodontal foram identificados para as lesões traumáticas individualmente, alguns refletem a gravidade e natureza do trauma infligido, alguns descrevem as características do paciente e outros refletem a influência do tratamento escolhido. O preditor mais forte parece ser o tipo de lesão traumática. O estágio de desenvolvimento radicular é um forte preditor de resultados para todos os tipos de traumatismos dentários, e afeta tanto a regeneração pulpar quanto periodontal. Isto não é uma surpresa, uma vez que um bom suprimento sanguíneo é essencial para a cicatrizaçao pulpar e, portanto, o tamanho do forame apical está diretamente relacionado com o potencial de revascularização do dente afetado.

A escolha do tratamento oferecido tem um efeito direto no resultado da cicatrização das lesões por luxação, onde várias opções de tratamento estão frequentemente disponíveis, como a realização ou não de reposicionamento e imobilização  e o uso ou não de antibióticos . Para o tratamento das fraturas da coroa com exposição de dentina e/ou da polpa, a quantidade de pesquisa necessária para se obter respostas confiáveis a todas as possibilidades de tratamento parece formidável. Para fraturas coronorradiculares, existem várias opções de tratamento e é necessária uma extensa pesquisa antes que se possa estabelecer respostas confiáveis sobre qual opção de tratamento oferece o melhor tratamento possível.

Os múltiplos cenários possíveis de trauma e a grande variedade de opções de tratamento tornam muito difícil, para leigos e profissionais disponibilizar um tratamento baseado em evidências e recomendar a melhor opção de tratamento para o paciente. Com isto em mente, não é surpreendente que muitos dos tratamentos de lesões dentárias estejam longe do ideal no mundo todo. Pesquisas em vários países do mundo todo, como Inglaterra, Austrália, Nova Zelândia, Tanzânia, Brasil, Suíça, Suécia, Turquia, Kuwait, Malásia, Turquia Índia, Japão, China, Nigéria e Chile mostraram que o conhecimento sobre o tratamento adequado de dentes traumatizados é deficiente, sendo que a metade de todos os tratamentos oferecidos não eram necessários ou foram diretamente prejudiciais ao paciente.

O Dental Trauma Guide é uma tentativa de melhorar essa situação, tornando o conhecimento atual em traumatologia dentária facilmente disponível na internet. Há 40 anos, registros de pacientes são coletados no Hospital Universitário de Copenhage, gerando as informações contidas na extensa base de dados utilizada no desenvolvimento do Dental Trauma Guide para a seleção de tratamentos e para estimativa de prognósticos. Desde 1965, os efeitos no longo prazo dos tratamentos dos traumatismos vem sendo documentados de forma padronizada e este material (4000 casos) juntamente com os resultados de 80 estudos clínicos e 65 estudos experimentais com animais usando macacos formam agora a base científica para o Dental Trauma Guide.

Um esforço tem sido feito para disponibilizar as informações de forma estruturada e fácil de usar, permitindo ao profissional desenvolver um diagnóstico correto, um plano de tratamento e um plano de acompanhamento, juntamente com a identificação de estimativas de risco para as possíveis complicações.

Chegando ao diagnóstico correto

Como mencionado anteriormente, um dente traumatizado pode sofrer uma das 96 condições traumáticas distintas. A escolha correta do tratamento depende obviamente da capacidade do clínico em fazer o diagnóstico correto. Nesse sentido, o Dental Trauma Guide segue a classificação internacional da Organização Mundial de Saúde (OMS). Para ajudar os recém-chegados à traumatologia dentária, será disponibilizado no site um Trauma Pathfinder para guiar o clínico através de uma série de perguntas de “sim” e “não”, até chegar a um diagnóstico correto.

É muito importante registrar as lesões de uma forma padronizada. A classificação de Andreasen é recomendada porque está diretamente relacionada com o tratamento. O Dental Trauma Guide permitirá ao clínico encontrar todas as informações para diagnosticar e classificar a lesão traumática dentária.

Recentemente, foi proposto índice composto de 5 dígitos que irá compreender todas as informações importantes que podem ser facilmente informatizadas. A utilização deste índice em conjunto com um esquema ilustrativo das lesões simplificará o registro preciso da lesão traumática dentária na situação de emergência para clínicos de todo o mundo, mesmo aqueles com pouca experiência em trauma. Este índice permite que as lesões combinadas sejam registradas ao mesmo tempo (índice de Eden Baysal). O registro padronizado permitirá a comparação de dados e resultados entre diferentes centros em todo o mundo, possibilitando materiais maiores.

Exemplos de uso do índice:
Um dente incisivo central esquerdo com luxação extrusiva pode ser descrito com o código de 5 dígitos: (21)00Ei-
Incisivo lateral direito com fratura coronorradicular com exposição de polpa e desenvolvimento radicular imaturo: (12)50Ni-
Incisivo central esquerdo com fratura da coroa com exposição da polpa e luxação lateral com fratura do processo alveolar obterá o código: (11)30Lm+
Incisivo lateral com fratura da coroa na dentina sem exposição da polpa e fratura da raiz no terço apical da raiz com ápice maduro (12)21Nm-

Seleção de tratamentos que podem otimizar a cicatrização pulpar e periodontal

Um paradoxo na traumatologia dentária é que quase todos os procedimentos de tratamento, quando aplicados, impõem uma nova lesão ou seja, são traumatogênicos. Para citar alguns, o reposicionamento de um dente deslocado manualmente ou por fórceps irá danificar ou destruir milhares ou milhões de células do LPD. A aplicação de muitos tipos de contenção, especialmente os arco-barras, nas quais dentes soltos são fixados a um arco-barra com fios, cria grandes zonas de compressão no LPD devido ao aperto dos fios de aço, e estabelece vias de acesso para bactérias ao longo dos fios colocados na região subgengival. Uma proteção insuficiente de dentina e polpa expostas pode levar a microinfiltração com formação de colônias de bactérias anaeróbias, o que pode danificar seriamente a polpa. A seleção adequada do tratamento, que às vezes significa um tratamento mínimo ou nenhum tratamento, é, portanto, crucial.

No Dental Trauma Guide, as abordagens de tratamento são apresentadas de acordo com as diretrizes atuais da Associação International de Traumatologia Dentária (IADT do inglês Interantional association of Dental traumatology). Estas diretrizes são desenvolvidas por especialistas internacionais em traumatologia dentária com base nas evidências disponíveis e nas melhores práticas clínicas.

Esquema de acompanhamento para pacientes com traumatismo dentário

Um plano de acompanhamento ideal deve visar a escolha de datas com chances efetivas de diagnóstico de complicações . Obviamente, o custo e a conveniência do paciente e do clínico devem ser levados em consideração para a proposição de um esquema de acompanhamento que seja bom e economicamente viável. O plano de acompanhamento sugerido para um determinado trauma é proposto com base em uma série de estudos clínicos nos quais foram utilizadas análises de sobrevivência para documentar o tempo mais adequado para o diagnóstico de complicações pulpares e periodontais.

Descrição e diagnóstico de complicações de cicatrização.

A terminologia para descrever os processos de cicatrizaçao e suas complicações de cicatrização utilizada no Dental Trauma Guide, foi baseada na edição de 2020 do livro Textbook and Color Atlas of Traumatic Dental Injuries de Andreasen e colaboradores.

Em relação à cicatrização da polpa, são utilizadas as seguintes descrições das repostas pulpares:

• Necrose pulpar (estéril ou infectada)
• Obliteração da cavidade pulpar (parcial ou total)

Em relação à cicatrização do LPD, são descritas as seguintes complicações:

• Reabsorção externa relacionada ao reparo (reabsorção superficial externa)
• Reabsorção externa relacionada à anquilose (reabsorção de substituição óssea)
• Reabsorção externa relacionada à infecção (reabsorção Inflamatória)

Em relação ao periodonto marginal ou de proteção, descreve-se a seguinte complicação:

• Perda óssea marginal traumática

Finalmente, e provavelmente a complicação mais séria é a perda de dentes geralmente causada pelas complicações acima mencionados.

Predição de cicatrização e complicações

Diversos estudos clínicos foram realizados para identificar os preditores de cicatrização/não cicatrização para diversos tipos de lesões traumáticas. Esses estudos identificaram até o momento 15 preditores, que têm sido significativamente associados à ocorrência de cicatrização ou suas complicaçoes. Alguns desses fatores têm se mostrado muito fortes (tipo e extensão da lesão e estágio de desenvolvimento radicular) enquanto outros têm apenas uma pequena influência (tratamento). A identificação destes fatores é geralmente baseada em uma análise estatística multivariada, sendo a análise de regressão a principal ferramenta. A influência desses preditores na cicatrização pulpar e periodontal pode ser confirmada, até certo ponto, pelo resultado encontrado a partir dos experimentos com macacos.

Um dos objetivos do Dental Trauma Guide é fornecer ao dentista uma ferramenta onde um perfil de risco possa ser traçado individualmente para cada paciente com um determinado tipo de lesão, baseado nos preditores mais importantes.

Atualmente, os arquivos de trauma no Hospital Universitário contém 40.000 registros de pacientes portadores de trauma, todos com documentação clínica, radiográfica e fotográfica padronizada quanto ao tipo e extensão da lesão, incluindo as lesões de tecidos moles associadas, bem como informações sobre o tratamento oferecido. Aproximadamente 10% ou seja, 4000 pacientes, tiveram um acompanhamento de longo prazo durante  1 a 10 anos e estes pacientes constituem o núcleo do banco de dados de trauma. Estes traumas são em grande parte representativos dos 96 diferentes cenários de trauma (ver acima). O banco de dados é constantemente expandido por novos casos de trauma avaliados nas clínicas do Dental Trauma Guide.

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