História do Dental Trauma Guide

Em 1962 foi tomada uma importante decisão no Centro de Traumas do Departamento de Cirurgia BucoMaxilofacial do Hospital Universitário de Copenhague: seria feito um acompanhamento periódico de todos os pacientes tratados por lesões traumáticas dentárias e maxilofaciais. Na época, o departamento era o único responsável pelo tratamento das lesões traumáticas dentárias na parte oriental da Dinamarca, com uma população de cerca de dois milhões de habitantes.

Os princípios de tratamento seguidos na época foram baseados no livro de 1960 ”The Classification and Treatment of Traumatic Dental Injuries”, de R.G. Ellis (1), um livro que se baseava em relatos de casos e opiniões de especialistas. Devido à falta de bom material científico no campo da traumatologia dentária, tal baixo nível de evidência forneceu a única base para a tomada de decisões de tratamento.

Logo se tornou evidente nas visitas de acompanhamento de pacientes traumatizados que os tratamentos propostos com base nessas fontes de informação frequentemente levavam a sérias complicações. Estas complicações foram evidenciadas em uma série de estudos retrospectivos, abrangendo lesões de luxação (7), avulsões seguidas de reimplante (2, 3), fraturas radiculares (4, 5), fraturas alveolares (6) e fraturas de mandíbula (6). As complicações de cicatrização identificadas nestes acompanhamentos clínicos e radiográficos foram necrose pulpar, obliteração da cavidade pulpar, reabsorção radicular progressiva, perda do ossos de sustentaçao e perda do dente.

Uma tentativa de estabelecer uma relação causa-efeito entre tipo e extensão do trauma, modalidade de tratamento e posterior desenvolvimento de complicações foi seriamente prejudicada pelos dados incompletos presentes nos prontuários dos pacientes, bem como pela documentação radiográfica inicial insuficiente sobre a extensão da lesão. O primeiro passo para corrigir essa situação foi estabelecer um sistema de classificação das lesões de traumatismo dentário abrangendo todas as possíveis lesões dos tecidos dentários mineralizados, dos tecidos periodontais e do osso alveolar. Como modelo, foi selecionado o sistema de classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e acrescentadas alguns tipos de trauma ausentes (concussão, subluxação e luxação lateral) para incluir todos os cenários de lesão biologicamente distinguíveis (147). Este sistema de classificação ganhou desde então uma ampla aceitação e tem sido utilizado em todos os nossos estudos subsequentes sobre traumatismos.

Para melhorar a qualidade dos registros de trauma dos pacientes no Hospital Universitário e aumentar seu valor para a pesquisa, foi desenvolvido e implementado em 1966 um formulário de trauma padronizado. Esse prontuário padronizado era bastante abrangente e continha todos os detalhes necessários sobre o tipo e a extensão da lesão, características do paciente (por exemplo, estágio de rizogênese, idade e sexo), assim como informações sobre o tratamento fornecido. Ao todo foram coletadas 65 informações sobre o trauma para cada paciente. Em 1969 um exame radiográfico padronizado foi desenvolvido utilizando 4 radiografias de cada dente traumatizado e em 1971 uma documentação fotográfica foi adicionada para incluir uma foto facial da região bucal para registrar lesões labiais associadas, assim como uma foto frontal e uma foto axial dos dentes lesionados (16). Para complementar os registros iniciais, foram realizados procedimentos de acompanhamento em intervalos pré-determinados, escolhidos com base na experiência e representando os tempos ideais para a identificação de complicações. Sempre que o tratamento falhava e os dentes eram removidos, eles eram examinados no Departamento de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia que tinha fortes ligações com o Hospital Universitário (o autor sênior tendo trabalhando em ambas as instituições). Nas décadas de 70 e 80 foram acumulados dados padronizados suficientes para permitir estudos clínicos prospectivos sobre traumatismos e foram concluídas um total de 80 publicações abrangendo todas os tipos de trauma que afetam tanto a dentição decídua quanto a dentição permanente (2-80, 156).

No início dos anos 70, uma oportunidade única de fazer traumatologia dentária experimental ocorreu quando o autor sênior foi autorizado a conduzir pesquisas com macacos usados no Instituto do Soro da Dinamarca (Danish Serum Institute); estes animais eram usados como doadores de rins para a produção de vacina contra a poliomielite. Os experimentos realizados com esses macacos resultaram em 65 estudos experimentais em traumatismo dentário, incluindo alguns estudos in vitro (81-146).

Na seção seguinte será descrito o volume de informações clínicas e experimentais disponíveis para cada tipo de trauma. Esta informação é essencial pois molda a abordagem utilizada pelo Dental Trauma Guide para cada lesão traumática individualmente em relação ao diagnóstico, escolha do tratamento e estimativa de prognóstico.

Lesões por luxação

Concussão, subluxação, luxações extrusivas, laterais e intrusivas envolvendo a dentição permanente foram analisadas em uma série de estudos prospectivos (16, 17, 20, 21, 22, 66-69) e complicações como necrose pulpar, obliteração da cavidade pulpar (22), reabsorção radicular externa e interna (29), perda óssea marginal transitória e permanente (16, 17) e reabsorção óssea apical transitória foram analisadas em detalhes (21-46). A etiologia e patogênese da necrose pulpar foi examinada especialmente em relação ao tipo de luxação e estágio de rizogênese (17). A etiologia e patologia da obliteração da cavidade pulpar (OCP) foi outra modalidade de cicatrização pulpar estudada e foi encontrada uma forte relação entre a ocorrência de OCP e o deslocamento inicial (corte do suprimento apical de sangue) e o estágio de rizogênese (22). O efeito a longo prazo da OCP (ou seja, até 20 anos) foi analisado em um estudo conjunto com o Dr. A. Robertson da Faculdade de Odontologia de Gotemburgo, Suécia. Observou-se um pequeno aumento anual no risco de necrose pulpar subsequente à OCP (37).
Foram analisadas as complicações da cicatrização periodontal tendo sido constatada uma forte relação entre os eventos de reabsorção radicular e o tipo de luxação (66-69). Além disso, para intrusões, foi encontrada uma relação entre a escolha do tratamento inicial e a frequência da reabsorção radicular posterior. (51-53).

Lesões por avulsão seguidas de reimplante

O primeiro estudo clínico retrospectivo de 110 dentes replantados foi publicado em 1966 e mostrou uma relação significativa entre a duração do período  extra-oral a seco e as complicações de cicatrização futuras, como necrose pulpar e reabsorção radicular progressiva (2, 3). Um estudo de 22 dentes humanos extraídos e histologicamente examinados mostrou que os eventos de reabsorção radicular poderiam ser divididos em reabsorção superficial, reabsorção inflamatória e reabsorção por substituição (2, 3); uma terminologia posteriormente alterada para reabsorção relacionada ao reparo, reabsorção inflamatória relacionada à infecção e reabsorção relacionada à anquilose (substituição óssea).

Um estudo histológico demonstrou que a reabsorção relacionada à infecção teve sua origem na presença de bactérias localizadas no canal radicular e túbulos dentinários (3) e um estudo clínico mostrou que o tratamento convencional do canal radicular poderia prevenir e deter a reabsorção relacionada à infecção em cerca de 10% dos casos (2). Alguns anos depois foi descoberto que o hidróxido de cálcio foi eficaz na prevenção e parada da reabsorção relacionada à infecção em 90% dos casos (12).

No início dos anos 70, uma série de experimentos em macacos foi iniciada para estudar a patogênese dos tipos de reabsorção radicular posterior ao reimplante (88-99), e para avaliar o efeito de vários procedimentos de tratamento sobre o resultado do reimplante dos dentes permanentes. Entre os procedimentos e fatores testados estavam o efeito da remoção do coágulo antes do reimplante (93), o efeito prejudicial causado pelo tempo extra oral a seco e úmido, a eficácia de vários meios de armazenamento e suas temperaturas (95, 109, 116, 141), procedimentos de limpeza da superfície radicular antes do reimplante (104), exatidão do reposicionamento (102, 113), métodos de contenção (rígida ou flexível) e duração do tempo de contenção (81, 110), sobrecarga oclusal durante a cicatrização (101), e tratamento endodôntico antes do reimplante (103, 106, 120, 121, 125-129). Naquela época, foi organizada uma colaboração com colegas da Faculdade de Odontologia de Estocolmo (Drs. L. Hammarström, L. Andersson, S. Lindskog, L. Blömlof) e Dr. M. Cvek do Instituto Odontológico Eastman em  Estocolmo (117, 118) voltada para o desenho das pesquisas experimentais quanto aos procedimentos experimentais e classificação histológica dos tipos de cicatrização. Da mesma forma, uma série de experimentos sobre os efeitos de antibióticos na cicatrizaçao pulpar e periodontal após o reimplante também foi realizada por esses autores (143-146).

Em 1994 foi publicado o primeiro estudo prospectivo de 400 dentes humanos  com períodos de acompanhamento de até 20 anos após o reinplante. Devido às informações detalhadas sobre a relação significativa entre a condição de armazenamento extra-alveolar e a ocorrência de complicações pulpares e periodontais posteriores, foi possível estabelecer uma detalhada análise de sobrevivência para dentes reimplantados com um determinado conjunto de condições extra-alveolares (33-36). Em um estudo posterior foi descrita a influência de diferentes fatores tais como idade, contenção e técnicas endodônticas na progressão ou paralisação de reabsorções radiculares (64, 65).

Fraturas coronárias com e sem exposição da polpa

Atualmente, estamos trabalhando em um estudo prospectivo que abrange 853 dentes permanentes, incluindo os cinco tipos de fraturas de coroa (infrações, esmalte, esmalte-dentina e esmalte-dentina-polpa), bem como combinações com os 5 tipos de luxação acima mencionados (76-80). Para todos os tipos de fraturas e suas combinações, taxas de cicatrização pulpar e periodontal são documentadas.

Em 1985 um novo sistema adesivo (Gluma®) foi desenvolvido pelo Dr. Asmussen e pelo Dr. Munksgaard na Escola de Odontologia em Copenhague em cooperação com a empresa ESPE® e foi decidido usar o sistema para a colagem de fragmentos coronários recuperados (27, 28). Um estudo multicêntrico escandinavo, publicado em 1991 (Gothenburg, Suécia, Oslo, Noruega e Copenhage, Dinamarca) demonstrou que o método teve alguns resultados promissores no longo prazo (31), mas fragmentos colados se soltaram frequentemente devido à mastigação ou a um novo trauma, ambos os eventos indicando a necessidade de melhorar ainda mais o procedimento de colagem, um fato que indicou uma série de novos estudos in vitro (132-137).

Fraturas coronorradiculares

As duas estratégias de tratamento mais comuns para fraturas coronorradiculares não complicadas e complicadas são:  gengivectomi, com ou sem osteotomia, seguida (s) de restauração e extrusão ortodôntica e gengivectomia seguidas de restauração. Estas duas alternativas foram analisadas em um estudo prospectivo de longo prazo. Tendo sido encontradas diferenças significativas entre os dois métodos, a favor da extrusão ortodôntica, no que se refere à cicatrização a longo prazo quando consideradas a estabilidade do dente restaurado na arcada dentária e a saúde gengival ao dente restaurado.

Fraturas radiculares

Em 1967, o primeiro estudo clínico, radiográfico e histológico retrospectivo de 50 dentes permanentes anteriores portadores de fraturas radiculares revelou três tipos principais de prognóstico: cicatrização com tecido mineralizado entre os fragmentos, , cicatrização com interposição de ligamento periodontal entre os fragmentos e finalmente não cicatrização com formação de tecido de granulação entre os fragmentos devido à necrose pulpar no fragmento coronal (4). Em 1989, um estudo prospectivo de 95 dentes permanentes portadores de fratura radicular demonstrou uma relação significativa entre a ocorrência e tipo de cicatrização  e o estágio de rizogênese e a extensão do deslocamento do fragmento coronário. (23). Além disso, devido aos exames radiográficos periódicos idênticos, novas variações de cicatrização puderam ser descritas, como reabsorção interna  de superfície e reabsorção interna tipo túnel (24).

No início dos anos 70, foi estabelecida uma parceria de pesquisa com o Dr. M. Cvek, do Instituto Odontológico Eastman em Estocolmo e foram definidos registros idênticos para variáveis relacionados às fraturas radiculares. Em 2005, um estudo prospectivo de 400 dentes portadores de fraturas radiculares permitiu uma análise detalhada do efeito de fatores prévios à lesão (idade, estágio de rizogênese), fatores relacionados à lesão (localização da fratura, gravidade da luxação do fragmento coronário) e finalmente fatores relacionados ao tratamento (exatidão do reposicionamento, método e tempo de contenção e administração de antibióticos) (48, 49). Também foram analisados os efeitos de vários procedimentos de tratamento endodôntico (50). Finalmente, o prognóstico a longo prazo dos dentes portadores de fraturas radiculares foi publicado em 2008 (59) e 2009 (72).

Fraturas alveolares

Em um estudo retrospectivo de 1968 foram analisados 29 fraturas alveolares envolvendo 71 dentes e constatou-se que necrose pulpar e reabsorção radicular progressiva foram muito frequentes(6). Entretanto, verificou-se posteriormente que os procedimentos de tratamento utilizados à época não eram ideais. Em 2009, um estudo prospectivo de 84 fraturas alveolares com 197 dentes envolvidos, demonstrou um risco significativamente menor de complicações do que qualquer outro estudo relatado anteriormente e especificou um conjunto de preditores significativos para a cicatrização e suas complicações após fraturas alveolares (62, 63). Além disso, um estudo clínico sobre a etiologia e patogênese, incluindo 340 casos e 800 dentes, foi publicado(61).

Fraturas de mandíbula com envolvimento do dente

Em 1969 foi examinada uma série de 84 fraturas da mandíbula e foi encontrada uma frequência bastante alta de perda óssea alveolar nas fraturas, um achado relacionado principalmente a um reposicionamento insuficiente (9).

Lesões de dentes decíduos

As complicações de cicatrização pulpar e periodontal para os dentes decíduos luxados, bem como as implicações para os sucessores em desenvolvimento foram descritos em dois estudos retrospectivos do início dos anos 70 (10, 11). Em um estudo clínico e histológico combinado, foram descritas oito complicações diferentes envolvendo os sucessores permanentes subjacentes. Estas englobavam manchas opacas do esmalte, hipoplasia do esmalte com ou sem hipoplasia circunferencial do esmalte cervical, dilacerações da coroa ou raiz, angulações da raiz, interrupção da formação da radicular e sequestro de germes dentários infectados. (10, 14).

Com base nestes estudos tentou-se desenvolver um tratamento baseado em evidências para lesões dentárias decíduas usando um modelo experimental com macacos. Os efeitos de procedimentos de tratamento como extração ou espera de erupção espontânea foram examinados em vários experimentos (85, 86). Além disso, foram analisados os efeitos prejudiciais da inflamação crônica dos dentes decíduos causada por uma necrose pulpar não tratada no sucessor permanente(87).

Com base nesses experimentos com animais foi iniciado um estudo prospectivo com 270 crianças com dentes decíduos traumatizados. Todas as crianças foram acompanhadas anualmente até os 6 anos de idade, quando foram analisadas todas as complicações nos dentes primários afetados e sua relação  com o tipo de luxação e o estágio de rizogênese no momento do trauma (39). Aos seis anos de idade foram analisados os problemas de erupção para os sucessores permanentes. Por fim, os pacientes foram chamados aos 10 anos de idade, quando alterações posteriores do desenvolvimento do sucessor permanente puderam ser registradas.

Criando um banco de dados unificado para todos os tipos de traumas

Desde 1965 o registro sistemático de todos os tipos de trauma foi iniciado sendo que os exames e adocumentação das consultas de acompanhamento dos pacientes foram realizados de forma padronizada. Ao todo, existem 40.000 registros de pacientes e cerca de 4.000 foram incluídos em estudos de acompanhamento a longo prazo. Esses 4.000 casos fazem agora parte de um extenso banco de dados que abrange todos os tipos de lesões traumáticas dentárias. Em 2005 foi iniciado o projeto Dental Trauma Guide a fim de utilizar essa valiosa fonte de informação para estimar fatores prognósticos de complicações após o traumatismo dentário. Os dados permitem calcular estimativas de prognóstico para os vários tipos de lesões e fazer comparações entre os procedimentos de tratamento concorrentes. O objetivo e função do Dental Trauma Guide será descrito em uma publicação futura.

As estimativas de risco foram baseadas em estatísticas de sobrevida realizadas com pacientes selecionados a partir do banco de dados, identificados como tendo um cenário de trauma comparável. As estatísticas foram baseadas em análises de tabela de vida, mas abordagens alternativas estão sendo testadas como regressão de Cox e análises com árvores de decisão, a fim de identificar a abordagem mais eficaz.

As ilustrações utilizadas no Dental Trauma Guide têm origem em uma série de livros didáticos sobre trauma publicados pelo Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário de Copenhague (147-155).

É a esperança dos autores que o projeto Dental Trauma Guide ajude os profissionais a escolher tratamentos seguros e eficazes e lhes permita dar ao paciente informações precisas sobre o perfil de risco do dente traumatizado.

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