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Histoire

Histoire du Dental Trauma Guide

En 1962, une décision importante a été prise au Centre des Traumatismes, le service de chirurgie orale et maxillofaciale de l’Hôpital Universitaire de Copenhague : on procéderait à un enregistrement du suivi périodique de tous les patients traités pour des traumatismes dentaire et des lésions maxillofaciales. À cette époque, le service est le seul responsable du traitement des traumatismes dentaires dans la région est du Danemark, avec une population de près de deux millions d’habitants.

Les principes de traitement à cette époque étaient fondés sur le manuel daté de 1960 ​”The Classification and Treatment of Traumatic Dental Injuries”, ​, de R.G. Ellis (1), un livre qui s’appuyait sur des comptes-rendus de cas et des opinions d’experts. Étant donné l’absence de bons matériaux scientifiques dans le domaine de la traumatologie dentaire, ce nombre faible de faits fournissait la seule base pour les décisions de traitement.

Il est bien vite devenu évident, lors de visites de suivi des patients souffrant de traumatismes, que les régimes de traitement fondés sur ces sources de renseignements conduisaient souvent à de sérieuses complications de guérison. Ces complications sont mises en valeur dans une série d’études rétrospectives couvrant ​les lésions par luxation (7), ​les avulsions avec replantation subséquente (2, 3), les fractures coronaires (4, 5), les fractures alvéolaires​ (6) et les fractures de la mâchoire (6). Les complications de guérison reconnues dans les examens de suivi cliniques et radiographiques étaient une nécrose pulpaire, une obliteration canalaire pulpaire, une résorption radiculaire progressive​, la perte de l’os de soutien et la perte de la dent.

Une tentative d’établir une relation de cause à effet entre le type et l’étendue du traumatisme, la modalité de traitement et le développement subséquent de complications a été sérieusement entravée par les données incomplètes dans les dossiers des patients ainsi que par l’insuffisance de documentation radiographique initiale sur l’étendue de la lésion. La première étape pour rectifier la situation a été d’établir un système de classification pour les traumatismes dentaires, couvrant toutes les lésions possibles des tissus dentaires durs, des tissus parodontaux et de l’os alvéolaire. Le système de classification de l’OMS a été choisi comme modèle et quelques entités de traumatismes manquantes y ont été ajoutées (commotion, subluxation et luxation latérale) pour couvrir tous les scénarios de lésion différenciables biologiquement (147). Ce système de classification a depuis été largement accepté et a été utilisé dans toutes nos autres études de traumatismes.

Pour améliorer la qualité des dossiers des traumatismes des patients à l’Hôpital Universitaire et accroître leur valeur pour la recherche, un formulaire de traumatisme normalisé a été développé et mis en place en 1966. Ce dossier de patient normalisé était assez exhaustif et contenait tous les détails nécessaires concernant le type et l’étendue de la lésion, les caractéristiques du patient (par ex. stade du développement radiculaire, âge et sexe), ainsi que les renseignements relatifs au traitement fourni. En tout, 65 éléments d’information sur le traumatisme étaient receuillis pour chaque patient. En 1969, une procédure d’examen radiographique normalisée a été développée, utilisant 4 projections radiographiques pour chaque dent traumatisée et, en 1971, une documentation technique a été ajoutée pour inclure une photo faciale de la région orale, afin d’enregistrer les lésions labiales associées, ainsi que des photos frontales et axiales des dents blessées (16). Pour compléter les dossiers initiaux, des procédures de suivi ont été exécutées à des intervalles prédéterminés, choisis, selon l’expérience, comme représentant les périodes optimales pour reconnaître les complications de guérison. Chaque fois que le traitement échouait et que des dents étaient extraites, elles étaient examinées par le Service de la Pathologie Orale à l’École Dentaire, qui avait des liens très étroites avec l’Hôpital Universitaire (l’auteur principal travaillait dans les deux institutions). Dans les années 1970 et 1980, suffisamment de données normalisées ont été accumulées pour permettre des études cliniques prospectives des traumatismes​ et, au global, 80 publications couvrant les entités de traumatismes affectant la dentition primaire et permanente sont à présent finalisées (2-80, 156).

Au début des années 1970, une opportunité unique de faire de la traumatologie dentaire expérimentale st apparue quand l’auteur principal a reçu l’autorisation de faire des recherches sur des singes utilisés au Serum Institute au Danemark ; ces animaux étaient utilisés comme donneurs de reins pour la production de vaccin contre la polio. Les expériences conduites sur ces singes ont conduit à 65 études expérimentales en traumatologie dentaire, certaines in vitro (81-146).

La section suivante décrit le volume d’informations cliniques et expérimentales disponibles pour chaque type de traumatisme. Ces renseignements sont essentiels car ils modèlent l’approche utilisée par le Dental Trauma Guide pour chaque entité de traumatisme individuelle en lien avec le ​​diagnostic​​, la ​​sélection du traitement​​ et ​​l’estimation du pronostic​​.

​Lésions par luxation​

​Les commotion, subluxation, luxations extrusive, latérale et intrusive, impliquant le dentition permanente, ont été analysées dans une série d’études prospectives (16, 17, 20, 21, 22, 66-69), et les complications de guérison, telles que la nécrose pulpaire, l’oblitération canalaire pulpaire (22), la résorption radiculaire externe et interne (29), la fracture de l’os marginale transitoire et permanente (16, 17) et la fracture de l’os apical transitoire ont été analysées en détail (21-46). L’étiologie et la pathogénèse de la ​​nécrose pulpaire​​ ont été notamment examinées en lien avec le type de luxation et le stade de développement radiculaire (17). L’étiologie et la pathologie de ​​l’oblitération canalaire pulpaire​​ (OCP) sont une autre complication de guérison de la pulpe étudiée et un lien fort a été trouvé entre l’apparition de l’OCP, le déplacement initial (rupture de l’apport sanguin apical) et le stade de développement radiculaire (22). L’effet à long-terme de l’oblitération canalaire pulpaire (c’est à dire jusqu’à 20 ans) a été analysé dans une étude conjointe avec Dr. A. Robertson de l’École Dentaire de Göteborg en Suède, et une certaine augmentation du risque annuel de nécrose pulpaire par la suite a été établie pour les dents avec une oblitération canalaire pulpaire (37).
Les complications de guérison parodontale ont été analysées et des liens forts ont été trouvés entre les apparitions de résorption radiculaire et le type de luxation (66-69). De plus, pour les intrusions, un lien a été trouvé entre le choix de traitement initial et la fréquence de la résorption canalaire subséquente (51-53).

​Lésions par avulsion avec replantation subséquente​

​La première étude clinique ​​rétrospective​​ de 110 dents replantées a été publiée en 1966 et montre un lien important entre la durée du temps de séchage extraoral et les complications de guérison ultérieures, telles que la nécrose pulpaire et la résorption radiculaire progressive (2,3). Une étude de dents humaines extraites et examinées de façon histologique a montré que les apparitions de résorption radiculaire pouvaient être divisées en résorption de la surface, résorption inflammatoire et résorption de remplacement (2, 3) ; une terminologie qui a été ultérieurement changée en ​​résorption liée à la réparation​​, ​​résorption inflammatoire liée à une infection​​ et ​​résorption liée à l’ankylose (remplacement osseuse)​​.

Une étude histologique a démontré que la résorption liée à une infection provenait de la présence de bactéries situées dans le canal radiculaire et des tubules dentinaires (3), et une étude clinique a montré qu’un traitement du canal radiculaire conventionnel pouvait prévenir et arrêter la résorption liée à une infection dans environ 10% des cas (2). Quelques années plus tard, on a découvert que le calcium hydroxide était efficace dans la prévention et l’arrêt des résorptions liées à une infection dans 90% des cas (12).

Au début des années 1970, une série d’expériences sur les singes ont été initiées pour étudier la pathogénèse des types de résorption radiculaire après la replantation (88-89) et pour évaluer les effets de diverses procédures de traitement sur les résultats de replantation de dents permanentes. Parmi les procédures et facteurs testés, on trouvait les effets de la suppression du ​​coagulum​​ avant la replantation (93), l’effet néfaste du ​​temps oral additionnel sec ou humide​​, l’efficacité de nombreux ​​moyens de stockage​​ et leurs ​​températures​​ (95, 109, 116, 141), les ​​procédures de nettoyage​​ de la surface radiculaire avant la replantation (104), la ​​précision du repositionnement​​ (102, 113), les ​​méthodes de pose d’attelle​​ (rigide ou flexible) et la ​​durée de pose de l’attelle​​ (81, 110), ​​la surcharge occlusale​​ pendant la guérison (101), et le ​​traitement endodontique​​ avant la replantation (103, 106, 120, 121, 125-129). À cette époque, une collaboration de recherche concernant la conception des procédures expérimentales et les classifications de guérison histologiques a été organisée entre collègues à l’École Dentaire de Stockholm (Drs. L. Hammarström, L. Andersson, S. Lindskog, L. Blömlof) et Dr. M. Cvek à l’Institut Dentaire Eastman à Stockholm (117, 118). De même, une série d’expériences concernant les effets des ​​antibiotiques​​ sur la guérison pulpaire et LPD après replantation a également été effectuée par ces auteurs (143-146).

En 1994, la première étude ​​prospective​​ de 400 dents humaines replantées avec des périodes de suivi jusqu’à 20 ans après la replantation a été publiée. Grâce aux informations détaillées sur le lien important entre la condition de stockage extra-alvéolaire et l’apparition ultérieure de complications de guérison pulpaire et parodontale, une analyse de survie détaillée a pu être établie pour les dents replantées avec un ensemble de données de conditions extra-alvéolaires (33-36). Dans une étude ultérieure, l’influence de différents facteurs, tels que l’âge, la pose d’attelle et les techniques endodontiques sur la progression ou l’arrêt d’une résorption radiculaire, a été décrite (64,65).​

​Fractures coronaires avec et sans exposition pulpaire​

​Nous travaillons actuellement sur une étude prospective couvrant 853 dents permanentes incluant les cinq types de fractures coronaires (infractions, fractures d’émail, amélo-dentinaire et émalo-dentinaire avec atteinte pulpaire) ainsi que les combinaisons des 5 types de luxation mentionnés ci-dessus -76-80). Pour tous les types de fractures et leurs combinaisons, les taux de guérison sont documentés en lien avec la guérison pulpaire et le ligament parodontal.

En 1985, un nouveau système de collage (Gluma®) a été développé par Dr. Asmussen et Dr. Munksgaard à l’École Dentaire de Copenhague en collaboration avec l’entreprise ESPE®, et il a été décidé d’utiliser le système pour recoller les fragments coronaires récupérés (27,28). En 1991, une étude multi-centres scandinave (Göteborg, Suède, Oslo, Norvège et Copenhague, Danemark) a montré que la méthode avait des résultats à long-terme prometteurs (31) mais des décollages de fragments pouvaient survenir à cause de la mastication ou un nouveau traumatisme, les deux événements indiquant la nécessité de continuer à améliorer la procédure de collage, une situation qui a conduit à une série de nouvelles études ​​in vitro​​ (132-137).​

​Fractures corono-radiculaires​

​Les deux stratégies de traitement les plus fréquentes pour les fractures corono-radiculaires non compliquées et compliquées, à savoir la restauration ​​la gingivectomie​​ ± ​​l’ostectomie​​ et ​​l’extrusion orthodontique​​ + ​​la gingivectomie​​, ont été analysées dans une étude prospective à long-terme. Concernant la stabilité de la dent restaurée dans l’arcade dentaire et la santé gingivale associée à la dent restaurée, des différences significatives ont été trouvées entre les deux méthodes, en faveur de l’extrusion orthodontique en matière de guérison à long-terme (70).​

​Fractures radiculaires​

​En 1967, la première étude ​​rétrospective​​ clinique, radiographique et histologiques de 50 dents permanentes antérieures avec une fracture radiculaire a révélé les trois principaux types de scénarios de guérison, à savoir la guérison avec ​​le tissu dur interfragmentaire​​, ​​la guérison avec le tissu du ligament parodontal interfragmentaire​​ et enfin ​​la non guérison avec le développement interfragmentaire du tissu de granulation​​ à cause de la nécrose pulpaire située dans le fragment coronaire (4). En 1989, une étude ​​prospective​​ de 95 dents permanentes avec une fracture radiculaire a été finalisée et un lien significatif entre les résultats de guérison, le stade du développement radiculaire et l’étendue de la dislocation a été démontré (23). De plus, du fait d’examens radiographiques identiques périodiques, de nouvelles variations de guérison ont pu être décrites comme ​​la résorption de la surface interne ​​ et​​la résorption interne en tunnel​​ (24).

Au début des années 1970, une liaison de recherche a été établie avec Dr. M. Cvek à l’Institut Dentaire Eastman de Stockholm, et des enregistrements identiques de variables en lien avec les fractures radiculaires ont été organisés. En 2005, une étude prospective de 400 dents avec des fractures radiculaires ont permis une analyse détaillée de ​​facteurs avant la lésion​​ (âge, développement radiculaire), des ​​facteurs de la lésion​​ (emplacement de la fracture, gravité de la dislocation du fragment) et, enfin, ​​des facteurs de traitement​​ (l’intégrité du repositionnement, la méthode de pose d’attelle et le temps d’attelle et l’administration d’antibiotiques) (48, 49). Par ailleurs, les effets de diverses procédures de traitement endodontiques ont été analysés (50). Enfin, le sort à long-terme des dents avec des fractures radiculaires a été publié en 2008 (59) et 2009 (72).​

​Fractures alvéolaires​

​Dans une étude ​​rétrospective​​ de 1968, les résultats de 29 fractures alvéolaires impliquant 71 dents ont été analysés, et la nécrose pulpaire et la résorption radiculaire progressive se sont avérées très fréquentes (6). Toutefois, les procédures de traitement utilisées à cette époque se sont plus tard révélées sous-optimales. En 2009, une étude prospective de 84 fractures alvéolaires impliquant 197 dents a été menée, démontrant un risque sensiblement réduit de complications en comparaison avec toutes les études précédentes rapportées et spécifiant un ensemble d’indicateurs de complications de guérison pour les fractures alvéolaires (62, 63). De plus, une étude clinique d’étiologie et de pathogénèse de 340 cas incorporant 800 dents a été publiée (61).​

​Fractures de la mâchoire avec implication dentaire​

En 1969, un série de 84 fractures mandibulaires ont été examinées et une fréquence plutôt élevée de perte osseuse alvéolaire dans les fractures a été trouvée, un phénomène principalement dû à un repositionnement insuffisant (9).​

​Lésions aux dents primaires​

​Dans deux ​​études rétrospectives​​ du début des années 1970, le résultat de complications de guérison pulpaire et parodontale a été décrit pour des dents primaires luxées ainsi que les implications pour le développement des successeurs. (10, 11). Dans une étude clinique et histologique combinée, huit différentes complications impliquant les dents permanentes sous-jacentes ont été décrites. Celles-ci couvraient : ​​les opacités de l’émail​​, ​​l’hypoplasie de l’émail avec ou sans hypoplasie de l’émail circonférentielle dans la partie cervicale​​,​​ les dilacérations coronaires ou radiculaires​​, ​​l’angulation radiculaire​​, ​​la formation radiculaire arrêtée​​ et​​la séquestration de germes de dents infectées​​ (10, 14).

Sur la base de ces études, il a été décidé d’essayer de développer un traitement fondé sur des faits pour les lésions des dents primaires en utilisant le modèle d’un signe. Dans plusieurs expériences, les effets des procédures de traitement, telles que l’extraction ou l’attente d’une éruption spontanée ont été examinés (85, 86). De plus, les effets néfastes sur les permanentes, causés par l’inflammation chronique des dents primaires due à une nécrose pulpaire non traitée, ont été analysés (87).

Sur la base de ces expériences animales, une étude ​​prospective​​
a débuté avec 270 enfants souffrant de lésions aux dents primaires. Tous les enfants ont été suivis lors de contrôles annuels jusqu’à l’âge de 6 ans où toutes les complications de guérison affectant les dents primaires blessées ont été analysées et reliées au type de luxation et au stade de développement radiculaire de la dent affectée au moment de la lésion (39). À l’âge de 6 ans, les problèmes d’éruption ont été analysés pour les successeurs. Enfin, les patients ont été rappelés à l’âge de 10 ans où des changements de développement subséquents aux dents permanentes ont pu être enregistrés.​

​Élaboration d’une base de données unifiée pour tous les types de traumatismes​

​Depuis que l’enregistrement systématique de tous les divers types de trauma a commencé en 1965, les patients souffrant de traumas ont été examinés et suivis au moyen de dossiers de traumatismes normalisés. En tout, 40 000 dossiers de patient existent, et environ 4 000 ont été inclus dans des études de suivi à long-terme. Ces 4 000 cas font à présent partie d’une base de données détaillée couvrant tous les types de traumatismes dentaires. En 2005, le projet du ​​Dental Trauma Guide​​ a débuté afin d’utiliser cette source d’informations précieuses pour des estimations de pronostic de complications de guérison après les traumatismes dentaires. Les données contribuent à calculer les estimations de pronostic pour les divers types de lésion et à faire des comparaisons entre les procédures de traitement concurrentes. L’objectif et la fonction du ​​Dental Trauma Guide​​ sont décrits dans une autre publication.

Les estimations de risque sont fondées sur des statistiques de survie effectuées sur une sélection de patients identifiés à partir de la base de données, ayant un scénario de traumatisme comparable. Les statistiques sous-jacentes sont des analyses de tableau de survie mais des approches alternatives ont été testées, telles que la régression de Cox et l’arbre de décision, afin d’identifier l’approche la plus efficace.

Les illustrations utilisées dans le ​​Dental Trauma Guide​​ proviennent d’une série de manuels traitant de traumatismes, publiés par le Service de Chirurgie Orale et Maxillofaciale de l’Hôpital Universitaire de Copenhague (147-155).

Les auteurs espèrent que le projet du ​​Dental Trauma Guide​​ aidera les praticiens à choisir des traitements sûrs et efficaces et leur permettra de donner aux patients des informations précises concernant le profil de risque de la dent traumatisée.

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