Historia de Dental Trauma Guide

En 1962 se tomó una decisión crucial en el Centro de Trauma del Departamento de Cirugía Oral y Máxilofacial del Hospital Universitario de Copenhague: Se llevaría a cabo la elaboración de registros de seguimiento periódico de todos los pacientes tratados por lesiones traumáticas dentales y maxilofaciales. En aquel momento, dicho departamento tenía como única responsabilidad el tratamiento de las lesiones traumáticas dentales en la zona oriental de Dinamarca, cuya población era de casi dos millones de habitantes.

Las pautas de tratamiento que se aplicaban en aquel momento se basaban en el texto de 1960 “The Classification and Treatment of Traumatic Dental Injuries”, de R.G. Ellis (1), libro compuesto por casos clínicos y opiniones de expertos. Este bajo nivel de evidencia era la base para la toma de decisiones en la elección de tratamiento, debido a la ausencia de material científico de calidad en el campo de la traumatología dental.

Pronto se hizo evidente a través de las visitas de seguimiento de pacientes de trauma que los regímenes basados en dichas fuentes de información con frecuencia resultaban en graves complicaciones en la cicatrización. Tales complicaciones se pusieron de relieve en una serie de estudios retrospectivos que incluían luxaciones (7), avulsiones con el posterior reimplante (2, 3), fractura radicular (4, 5), fractura alveolar (6) y fractura mandibular (6). Las complicaciones en la cicatrización que se reconocieron en dichos controles clínicos y radiográficos de seguimiento fueron necrosis pulpar, obliteración del conducto radicular, reabsorción radicular progresiva, pérdida de soporte óseo y pérdida dentaria.

El intento por establecer una relación de causa y efecto entre el tipo y la extensión de la lesión, la modalidad de tratamiento y la posterior aparición de complicaciones se vio gravemente obstaculizado por la falta de información completa en la historia del paciente, como así también por la insuficiente documentación radiográfica inicial sobre la extensión de la lesión. El primer paso para rectificar esta situación fue establecer un sistema de clasificación para los traumatismos dentales que abarcara todas las posibles lesiones de tejidos duros dentarios, tejidos periodontales y del hueso alveolar. Se optó por utilizar como modelo el sistema de clasificación de la OMS y se agregaron algunos traumatismos faltantes (concusión, subluxación y luxación lateral) a fin de cubrir todos los escenarios biológicamente distinguibles en cuanto a lesiones dentales (147). Desde entonces, dicho sistema de clasificación ha gozado de una amplia aceptación y se ha utilizado en todos nuestros estudios de trauma posteriores.

A fin de mejorar la calidad de la historia de trauma de los pacientes del Hospital Universitario y de incrementar su valor para investigación, en 1966 se desarrolló e implementó un formulario estándar para traumatología. Este registro estandarizado de los pacientes era considerablemente exhaustivo y contenía todos los detalles necesarios sobre el tipo y la extensión de la lesión, las características del paciente (por ejemplo, etapa de desarrollo de la raíz, edad y sexo), como así también información sobre el tratamiento proporcionado. En total, por cada paciente se recogieron 65 datos sobre el traumatismo. En 1969 de desarrolló un examen radiográfico estándar que utilizaba cuatro proyecciones radiográficas de cada diente traumatizado y en 1971 se agregó el registro fotográfico a fin de incluir una fotografía facial de la región oral para registrar lesiones labiales asociadas, como así también fotos frontales y axiales de los dientes lesionados (16). Como complemento de los registros iniciales, se realizaron procedimientos de seguimiento a intervalos predeterminados, elegidos en base a la experiencia como aquellos que representaban los momentos óptimos para reconocer complicaciones en la cicatrización. Ante el fracaso del tratamiento y la extracción dentaria, los dientes eran examinadas en el Departamento de Patología Oral de la Escuela de Odontología, la cual mantenía fuertes lazos con el Hospital Universitario (el principal investigador cumplía funciones en ambas instituciones). Para las décadas de los setenta y ochenta se había reunido suficiente información estandarizada como para permitir la realización de estudios clínicos  de trauma prospectivos y en total se han completado hasta el momento ochenta publicaciones que cubren todas las lesiones traumáticas que afectan la dentición temporal y permanente (2-80, 156).

A principios de los años setenta se presentó una oportunidad única para llevar a cabo traumatología dental experimental cuando se le permitió al investigador principal realizar estudios en monos utilizados en el Instituto de Sueros de Dinamarca. Los animales se utilizaban como donantes renales para la producción de la vacuna contra la poliomielitis. Los experimentos realizados con dichos primates dieron como resultado 65 estudios de traumatología dental, entre ellos algunos estudios in vitro (81-146).

En la siguiente sección se describirá el volumen de información clínica y experimental disponible para cada tipo de traumatismo. Dicha información es esencial, ya que da forma al método que utiliza Dental Trauma Guide para cada lesión de trauma individual en cuanto al diagnóstico y la elección de tratamiento y la estimación del pronóstico.

Luxaciones

La concusión, subluxación, luxación extrusiva, luxación lateral y luxación intrusiva que comprometen la dentición permanente se analizaron en una serie de estudios prospectivos (16, 17, 20, 21, 22, 66-69) y las complicaciones en la cicatrización, como la necrosis pulpar, la obliteración del conducto radicular (22), la reabsorción radicular externa e interna (29), la pérdida ósea marginal transitoria o permanente (16, 17) y la pérdida ósea apical transitoria fueron analizadas en detalle (21-46). La etiología y patogénesis de la necrosis pulpar se analizó especialmente en relación con el tipo de luxación y la etapa de desarrollo radicular (17). La etiología y patogénesis de la obliteración del conducto radicular (OCR) constituyó otra de las complicaciones en la cicatrización estudiadas y se encontró una estrecha relación entre la ocurrencia de la OCR y el desplazamiento inicial (reducción del flujo sanguíneo apical) y la etapa de desarrollo radicular (22). Los efectos a largo plazo de la obliteración del conducto radicular (es decir, hasta 20 años) se analizaron en un estudio conjunto con la Dra. A. Robertson de la Escuela de Odontología de Gotemburgo, Suecia, y se estableció la existencia de un riesgo anual levemente aumentado de posterior necrosis pulpar en los dientes con obliteración del conducto radicular (37).
Se analizaron las complicaciones de la cicatrización periodontal y se halló una estrecha relación entre los eventos de reabsorción radicular y el tipo de luxación (66-69). Además, en el caso de las intrusiones, se identificó una relación entre la elección de tratamiento inicial y la frecuencia de la posterior reabsorción radicular (51-53).

Avulsiones con posterior reimplante

El primer estudio clínico retrospectivo de 110 dientes reimplantados se publicó en 1966 y mostró una relación significativa entre el período de tiempo seco extraoral y las posteriores complicaciones de la cicatrización, como ser necrosis pulpar y reabsorción radicular progresiva (2, 3). Un estudio sobre 22 dientes humanos extraídos y analizados histológicamente mostró que los eventos de reabsorción radicular podrían ser divididos en reabsorción superficial, reabsorción inflamatoria y reabsorción por reemplazo (2, 3). Dicha terminología luego cambió a reabsorción asociada a reparación, reabsorción inflamatoria asociada a infección y reabsorción asociada a anquilosis (reemplazo óseo).

Un estudio histológico demostró que la reabsorción asociada a infección se origina en la presencia de bacterias localizadas en el conducto radicular y los túbulos dentinarios (3) y un estudio clínico mostró que el tratamiento de conducto radicular tradicional podría prevenir y detener la reabsorción asociada a infección en alrededor del 10% de los casos (2). Algunos años más tarde se descubrió que el hidróxido de calcio era efectivo para prevenir y detener la reabsorción asociada a infección en el 90% de los casos (12).

A principios de los años setenta, se inició una serie de experimentos en primates a fin de estudiar la patogénesis de los tipos de reabsorción radicular posterior al reimplante (88-99) y para evaluar los efectos de diversos tratamientos sobre el resultado del reimplante de dientes permanentes. Entre los procedimientos y factores analizados se encuentran los efectos de eliminar el coágulo antes del reimplante (93), el efecto negativo causado por el tiempo extraoral seco y húmedo, la efectividad de diversos medios de conservación y su temperatura (95, 109, 116, 141), los procedimientos de limpieza de la superficie radicular previo al reimplante (104), la precisión del reposicionamiento (102, 113), los métodos de ferulización (rígida o flexible) y el tiempo de ferulización (81, 110), la sobrecarga oclusal durante la cicatrización (101), y el tratamiento endodóntico previo al reimplante (103, 106, 120, 121, 125-129). En aquel momento, se coordinó una investigación colaborativa concerniente al diseño de procedimientos experimentales y clasificaciones histológicas de cicatrización entre colegas de la Escuela de Odontología de Estocolmo (Drs. L. Hammarström, L. Andersson, S. Lindskog, L. Blömlof) y el Dr. M. Cvek del Eastman Dental Institute de Estocolmo (117, 118). Además, dichos investigadores llevaron a cabo una serie de experimentos en relación con los efectos de los antibióticos en la cicatrización de la pulpa y del ligamento periodontal luego del reimplante (143-146).

En 1994 se publicó el primer estudio prospectivo de 400 dientes humanos reimplantados con períodos de seguimiento de hasta 20 años luego del reimplante. Gracias a la información detallada sobre la significativa relación entre la condición de conservación extra alveolar y el desarrollo posterior de complicaciones en la cicatrización pulpar y periodontal, se logró establecer un detallado análisis de la sobrevida de los dientes reimplantados en ciertas condiciones extra alveolares dadas (33-36). En un estudio posterior se describió la influencia de diversos factores como la edad, la ferulización y las técnicas endodónticas sobre el progreso o detención de la reabsorción radicular (64, 65).

Fracturas coronarias con y sin exposición de la pulpa

Actualmente estamos trabajando en un estudio prospectivo que abarca 853 dientes permanentes e incluye los cinco tipos de fracturas coronarias (infracciones, fracturas del esmalte, fracturas de esmalte y dentina, y fracturas de esmalte, dentina y pulpa) como así también las combinaciones con los cinco tipos de luxación anteriormente mencionados (76-80). Para todos los tipos de fracturas y sus combinaciones se encuentran documentadas las tasas de cicatrización en relación con la cicatrización de la pulpa y del ligamento periodontal.

En 1985 los doctores Asmussen y Munksgaard de la Escuela de Odontología de Copenhague desarrollaron un nuevo sistema de adhesión (Gluma®) en cooperación con la empresa ESPE® y se decidió utilizar dicho sistema para reponer fragmentos dentarios fracturados (27, 28). En 1991, un estudio multicéntrico escandinavo (Gotemburgo, Suecia, Oslo, Noruega y Copenhague, Dinamarca) mostró que con este método se obtenían algunos resultados prometedores a largo plazo (31) pero con frecuencia los fragmentos adheridos se desprendían debido a la masticación o a un nuevo traumatismo, eventos que indicaban la necesidad de mejorar aún más el procedimiento de adhesión, lo cual implicó la realización de una serie de nuevos estudios in vitro (132-137).

Fracturas corono-radiculares

Las dos estrategias terapéuticas más utilizadas en el tratamiento de fracturas corono-radiculares no complicadas y complicadas, a saber, restauración luego de gingivectomía ± osteotomía y extrusión ortodóncica + gingivectomía, se analizaron en un estudio prospectivo a largo plazo. En relación con la estabilidad del diente restaurado en la arcada dentaria y la salud gingival asociada a éste, se encontraron diferencias significativas entre ambos métodos, en favor de la extrusión ortodóncica en cuanto a la cicatrización a largo plazo (70).

Fracturas radiculares

En 1967 el primer estudio retrospectivo clínico, radiográfico e histológico de 50 dientes permanentes anteriores con fractura radicular reveló tres tipos principales de escenarios de cicatrización, a saber, cicatrización con tejido duro entre fragmentos, cicatrización con tejido entre fragmentos derivado del ligamento periodontal y finalmente, ausencia de cicatrización con desarrollo de tejido de granulación entre los fragmentos debido a la necrosis de la pulpa del fragmento coronario (4). En 1989 se completó un estudio prospectivo de 95 dientes permanentes con fractura radicular y se demostró la significativa relación entre el resultado de la cicatrización, la etapa de desarrollo radicular y la extensión de la dislocación. (23). Además, gracias a los exámenes radiográficos periódicos idénticos, se pudieron describir nuevas variantes de la cicatrización, como ser la reabsorción superficial interna y la reabsorción en tunelización interna (24).

A principios de los años setenta se estableció una colaboración en investigación con el Dr. M. Cvek del Eastman Dental Institute de Estocolmo y se organizaron los registros idénticos de variables relacionadas con las fracturas radiculares. En 2005, un estudio prospectivo de 400 dientes con fractura radicular permitió el análisis de los factores previos a la lesión (edad, desarrollo radicular), los factores de la lesión (localización de la fractura, severidad de la dislocación del fragmento) y finalmente los factores dependientes del tratamiento (reposicionamiento completo, método y tiempo de ferulización y administración de antibióticos) (48, 49). Además, se analizaron los efectos de distintos procedimientos de tratamiento endodóntico (50). Finalmente, la evolución a largo plazo de los dientes con fractura radicular se publicó en 2008 (59) y 2009 (72).

Fracturas alveolares

En un estudio retrospectivo realizado en 1968, se analizó la evolución de 29 fracturas alveolares que involucraban 71 dientes, y se observó que la necrosis pulpar y la reabsorción radicular progresiva eran muy frecuentes (6). Sin embargo, posteriormente se demostró que los tratamientos utilizados en aquel momento eran subóptimos. En 2009 se llevó a cabo un estudio prospectivo de 84 fracturas alveolares que involucraban 197 dientes. Dicho estudio mostró un riesgo de complicaciones significativamente menor que cualquier otro estudio previo conocido y especificó un conjunto de predictores relevantes para las complicaciones en la cicatrización luego de una fractura alveolar (62, 63). Asimismo, se publicó un estudio clínico de la etiología y patogénesis de 340 casos que involucraban 800 dientes (61).

Fracturas mandibulares con compromiso dentario

En 1969 se examinó una serie de 84 fracturas mandibulares y se encontró una frecuencia relativamente alta de pérdida de hueso alveolar en las fracturas, fenómeno relacionado principalmente con un reposicionamiento insuficiente (9).

Lesiones de los dientes temporales

En dos estudios retrospectivos de principios de los años setenta se describió la evolución de las complicaciones de la cicatrización pulpar y periodontal para dientes temporales luxados como así también las implicaciones para los sucesores en desarrollo (10, 11). En un estudio clínico e histológico combinado se describieron ocho diferentes complicaciones que involucraban a los sucesores permanentes subyacentes. Dichas complicaciones incluían opacidad del esmalte, hipoplasia del esmalte con o sin hipoplasia circular del esmalte cervical, dilaceración coronaria o radicular, angulación radicular, detención de la formación radicular y secuestro del germen dentario infectado (10, 14).

Con base en dichos estudios, se decidió intentar el desarrollo de tratamientos basados en la evidencia para las lesiones de la dentición temporal mediante el uso de modelos en primates. En diversos experimentos se analizó el efecto de tratamientos como la extracción o la espera de la erupción espontánea (85, 86). Además, se analizaron los efectos perjudiciales sobre el sucesor permanente causados por la inflamación crónica de los dientes temporales debido a una necrosis pulpar no tratada (87).

Con base en dichos experimentos en animales se inició un estudio prospectivo sobre 270 niños que habían sufrido lesiones de la dentición temporal. Se hizo un seguimiento con controles anuales de todos los niños hasta la edad de 6 años, y luego se analizaron todas las complicaciones de la cicatrización que afectaron a los dientes temporales lesionados y su relación con el tipo de luxación y la etapa de desarrollo radicular del diente afectado al momento de la lesión (39). A la edad de seis años, se analizaron los problemas de la erupción de la dentición sucesora correspondiente. Finalmente, se contactó nuevamente a los pacientes a la edad de 10 años para registrar cambios posteriores en el desarrollo del diente sucesor permanente.

Confección de una base de datos unificada para todos los tipos de traumatismos

Desde el inicio del registro sistemático de los diversos tipos de traumatismos en 1965, se ha examinado y realizado seguimiento a los pacientes mediante la utilización de un registro de trauma estandarizado. En total existen 40.000 registros de pacientes y aproximadamente 4000 se han incluido en estudios de seguimiento a largo plazo. Estos 4000 casos son ahora parte de una extensa base de datos que cubre todos los tipos de traumatismos dentales. En 2005 se inició el proyecto de Dental Trauma Guide a fin de utilizar esta valiosa fuente de información para la estimación del pronóstico de las complicaciones en la cicatrización luego del traumatismo dental. Dicha información hace posible el cálculo de estimaciones pronósticas para los diversos tipos de lesiones y la comparación entre tratamientos contrapuestos. El objetivo y la función de Dental Trauma Guide se describirán en una futura publicación.

La estimación del riesgo se basa en las estadísticas de sobrevida obtenidas a partir de una subselección de pacientes identificados dentro la base de datos como aquellos que presentaban un escenario de trauma comparable. Actualmente la herramienta estadística fundamental es el análisis de tablas de vida, pero se están probando métodos alternativos como ser el análisis de árboles de decisión y la regresión de Cox, a fin de identificar el método más efectivo.

Las ilustraciones que se utilizan en Dental Trauma Guide provienen de una serie de libros de texto sobre trauma publicados por el Departamento de Cirugía Oral y Máxilofacial del Hospital Universitario de Copenhague (147-155).

La esperanza de los autores es que el proyecto de Dental Trauma Guide ayude a los profesionales a elegir tratamientos seguros y efectivos y que les permita brindar al paciente información precisa sobre el perfil de riesgo del diente traumatizado.

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