Dental Trauma Guide

Una fuente de pautas basadas en la evidencia para el tratamiento de los traumatismos dentarios.

INTRODUCCIÓN

Traumatología dental, el problema de la evidencia

Los casos de traumatismo dental habitualmente resultan en una secuencia terapéutica que involucra tanto a odontólogos generales como a numerosos especialistas. El tratamiento óptimo depende de la experiencia de un amplio espectro de especialistas en odontología, entre ellos cirujanos orales y maxilofaciales, odontopediatras, endodoncistas, ortodoncistas, prostodoncistas y periodoncistas. El cirujano oral y maxilofacial o el odontopediatra son quienes frecuentemente brindan la atención primaria de urgencia en el área de emergencias del hospital. A continuación el paciente puede ser referido a un odontólogo general o a un endodoncista del segundo nivel de atención, por ejemplo para recibir tratamiento endodóntico y de restauración. Alternativamente, un odontólogo general examina al paciente en primer lugar y lo refiere a los especialistas. Luego el ortodoncista, el prostodoncista y el periodoncista pueden verse involucrados para ofrecer tratamientos adicionales. La larga cadena de referencias que frecuentemente se observa en los casos de traumatismos dentarios implica que a menudo se pierde el control sobre la calidad general del tratamiento. La actividad de investigación en traumatología dental ha sido extremadamente escasa y, en cierto sentido, la traumatología dental se a convertido en huérfana dentro de la odontología. La traumatología dental se basa en el conocimiento obtenido a través de la investigación en numerosas especialidades diferentes. Por este motivo, es fundamental la comunicación interdisciplinaria más allá de los márgenes de cada especialidad.

A finales del último siglo surgió un creciente interés entre todas las disciplinas odontológicas por analizar la validez de los principios terapéuticos existentes, lo cual llevó a reconocer que la odontología basada en la evidencia (OBE) junto con el ensayo clínico aleatorizado (ECA) como “patrón oro” era el camino a seguir en el futuro. Dentro de la famosa pirámide de la evidencia, la mayoría de los estudios sobre traumatología dental se ubican en los niveles más bajos de la pirámide. Sólo se han publicado un par de ensayos ECA y la potencial realización de futuros ensayos es incierta.

¿Cuál es la causa de este problema?

En primer lugar, la responsabilidad compartida entre diversas especialidades odontológicas hace complicada la organización y evaluación de la investigación en traumatología dental. En segundo lugar, son inevitables los problemas éticos asociados a la obtención del consentimiento informado de un niño o un adulto lesionado para su participación en ensayos clínicos aleatorizados. Son poco frecuentes los argumentos razonables para llevar a cabo los experimentos a pesar de las dificultades mencionadas. Dicho obstáculo es casi prohibitivo para la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados sobre el tratamiento de las lesiones traumáticas dentarias agudas.

¿Cuáles son las alternativas?

Generalmente, los modelos animales son la mejor alternativa. Permiten a los investigadores controlar los parámetros que pueden influir sobre el resultado del experimento de una manera que no es factible es estudios con humanos, ya que las lesiones pueden ser infligidas por el examinador bajo condiciones controladas. Las pautas de tratamiento actuales dan cuenta del valor de los experimentos en animales, puesto que se basan en gran medida en la información obtenida a partir de estudios con animales.

¿Es confiable la experimentación con animales?

Esta cuestión se ha examinado cuidadosamente y los experimentos con monos parecen indicar un alto grado de confiabilidad, mientras que la utilización de perros parece mostrar resultados demasiado optimistas en relación con la cicatrización pulpar. Los estudios en ratas parecen mostrar una variación significativa en la cicatrización del ligamento periodontal (LPD) con probabilidad de anquilosis transitoria, lo cual hace que este modelo no sea confiable en los estudios traumatológicos relacionados con el LPD. Por este motivo, los principales hallazgos derivados de estudios experimentales deberían, idealmente, ser verificados en estudios clínicos.

¿Son los estudios clínicos no aleatorizados en humanos un método válido para evaluar el efecto de los tratamientos para traumatismos dentarios?

Si se utilizan los modelos estadísticos correctos, y es posible aislar y comparar grupos con similares características previas a la lesión e inherentes a la lesión, es posible reducir la interferencia causada por factores de confusión. Sin embargo, los resultados deben evaluarse con cierto grado de reserva, ya que el riesgo de interferencia causada por factores de confusión nunca se puede eliminar con certeza. Hasta el momento, este tipo de análisis ha ofrecido información útil sobre el efecto de diversos procedimientos terapéuticos, entre ellos el reposicionamiento, el tipo y la duración de la ferulización y el uso de antibióticos. No siempre es posible organizar ensayos clínicos aleatorizados en traumatología, especialmente cuando se trata de una situación de emergencia. No obstante, en etapas más tardías del tratamiento, cuando es posible utilizar diferentes fármacos o tratamientos, la aleatorización puede ser factible.

¿Cuán grande es la brecha del conocimiento antes de que podamos tener los fundamentos científicos necesarios para ofrecer tratamientos basados en la evidencia para todos los tipos de traumatismos dentarios?

Para dar respuesta a esta pregunta, se debe comenzar por poner el foco en el principal predictor de una curación exitosa o no exitosa, es decir, el tipo de traumatismo. Los traumatismos dentarios se pueden clasificar en 9 tipos de fractura y 6 tipos de luxaciones. Las lesiones combinadas en las cuales ocurren tanto la luxación como la fractura son desafortunadamente frecuentes, dando origen a 54 combinaciones que representan 54 escenarios de curación distintos. La complejidad se hace aún mayor debido al hecho de que los traumatismos en la dentición temporal y permanente se deben tratar como entidades separadas. ¡Esto da como resultado 96 eventos traumáticos distintos! Una sola palabra puede caracterizar el tratamiento de las lesiones traumáticas dentarios a nivel mundial: CAOS.

Se han identificado varios predictores de la cicatrización pulpar y periodontal para las entidades traumatológicas individuales. Algunos reflejan la gravedad y naturaleza del traumatismo sufrido, algunos describen las características del paciente y otros reflejan la influencia de la elección de tratamiento. El predictor principal parece ser el tipo de traumatismo. La etapa de desarrollo radicular parece ser un predictor importante del resultado para todos los tipos de traumatismo dental, y afecta tanto la cicatrización pulpar como la periodontal. No es sorprendente, ya que un buen suministro de sangre es esencial para la cicatrización pulpar y, por lo tanto, el tamaño del foramen apical está directamente relacionado con el potencial de revascularización del diente afectado.

La elección de tratamiento ofrecida tiene un efecto directo sobre el resultado de la curación de las luxaciones, para las cuales habitualmente se encuentran disponibles diversas opciones terapéuticas, como por ejemplo ± reposicionamiento, ± ferulización y ± antibióticos. En cuanto a los tratamientos de las fracturas coronarias con exposición de la dentina o la pulpa, parece formidable el volumen de investigación necesario antes de poder dar respuestas confiables a todas las posibilidades terapéuticas. En relación con las fracturas corono radiculares, existen varias opciones terapéuticas y es necesario realizar una actividad de investigación exhaustiva antes de que se puedan establecer respuestas confiables en cuanto a cuál es la opción terapéutica que ofrece el mejor tratamiento posible.

Los múltiples escenarios traumatológicos posibles y la amplia variedad de opciones terapéuticas hacen muy difícil que las personas no especializadas y los profesionales brinden tratamientos basados en la evidencia y recomienden la mejor opción terapéutica posible para el paciente. Con esto en mente, no es sorprendente que el tratamiento brindado a nivel mundial para los traumatismos dentarios esté lejos de ser el ideal. Las encuestas realizadas en numerosos países alrededor del mundo, como por ejemplo Inglaterra, Australia, Nueva Zelanda, Tanzania, Brasil, Suiza, Suecia, Turquía, Kuwait, Malasia, India, Japón, China, Nigeria y Chile, han demostrado que el conocimiento sobre el tratamiento adecuado para los dientes traumatizados es deficiente, lo cual implica que hasta la mitad de todos los tratamientos ofrecidos son innecesarios o bien directamente perjudiciales para el paciente.

Dental Trauma Guide es un intento por mejorar esta lamentable situación al hacer que el conocimiento actual sobre traumatología dental se encuentre fácilmente disponible a través de Internet. Durante 40 años se han recogido registros de pacientes en el Hospital Universitario de Copenhague, dando origen a la información contenida en la exhaustiva base de datos utilizada para desarrollar Dental Trauma Guide para la elección del tratamiento y la estimación del pronóstico. Desde 1965 se ha recogido información estandarizada sobre los efectos a largo plazo de los tratamientos traumatológicos y dicho material (4000 casos), junto con los resultados de 80 estudios clínicos y 65 estudios experimentales en monos, ahora conforma la base científica de Dental Trauma Guide.

Se ha hecho un esfuerzo por poner la información a disposición de manera estructurada y fácilmente accesible para el usuario a fin de permitir que el profesional desarrolle un diagnóstico correcto, un plan de tratamiento y un plan de seguimiento, y a la vez identifique el riesgo estimado de complicaciones en la cicatrización.

Llegar al diagnóstico correcto

Como se ha mencionado anteriormente, un diente traumatizado puede sufrir una de 96 condiciones traumatológicas distintas. La adecuada elección de tratamiento depende obviamente de la habilidad del profesional para realizar el diagnóstico correcto. En este sentido, Dental Trauma Guide sigue la clasificación internacional de la OMS. A fin de ayudar a los principiantes en traumatología dental, se ha incorporado al sitio una Guía para diagnóstico traumatológico que guiará al profesional a través de una serie de preguntas con respuesta ‘sí’ o ‘no’ hasta arribar al diagnóstico correcto.

Es fundamental registrar las lesiones de manera estandarizada. Se recomienda la clasificación propuesta por Andreasen ya que guarda una relación cercana con el tratamiento. Dental Trauma Guide le permitirá al clínico encontrar toda la información necesaria para diagnosticar y clasificar los traumatismos dentarios.

A la brevedad, en un índice basado en 5 dígitos se compilará toda la información importante que pueda ser fácilmente computarizada. La utilización del índice junto con una imagen esquemática que ilustre las lesiones permitirá que los clínicos alrededor del mundo, incluso aquellos  con escasa experiencia en traumatología dentaria, puedan registrar los traumatismos dentarios de manera precisa en una situación de emergencia. Este índice permite registrar simultáneamente las lesiones combinadas (índice de Eden Baysal). El registro estandarizado permitirá comparar los datos y resultados entre diferentes centros a nivel mundial y de esta manera generar un mayor volumen de material.

Ejemplos de uso del índice:
Un incisivo central izquierdo con luxación extrusiva se puede describir mediante el código de 5 dígitos: (21)00Ei-
Incisivo lateral derecho con fractura corono radicular con exposición pulpar y desarrollo radicular inmaduro: (12)50Ni-
Un incisivo central izquierdo con fractura coronal con exposición pulpar y luxación lateral con fractura de la apófisis alveolar obtendrá el código: (11)30Lm+
Incisivo lateral con fractura coronal en dentina sin exposición pulpar y fractura radicular en el tercio apical de la raíz con ápice maduro (12)21Nm-

Selección de los tratamientos que pueden optimizar la cicatrización pulpar y periodontal

Una paradoja que existe en la traumatología dental es que casi todos los procedimientos terapéuticos imponen un nuevo elemento traumático cuando se utilizan, o sea, son traumatogénicos. Por mencionar algunos, el reposicionamiento de un diente desplazado manualmente o mediante fórceps dañará o destruirá miles o millones de células periodontales. La colocación de muchos tipos de férulas, especialmente las barras de arcada, mediante las cuales se sujetan los dientes móviles a una barra de arcada con alambres, dará lugar a amplias zonas de compresión en el ligamento periodontal debido al ajuste de los alambres de acero y generará vías de entrada de bacterias a lo largo de los alambres ubicados subgingivalmente. La insuficiente cobertura de la dentina y pulpa expuestas podría conducir a una microinfiltración con la formación de colonias de bacterias anaerobias que podrían dañar gravemente la pulpa. Por lo tanto es crucial la elección del tratamiento adecuado, que en algunos casos puede implicar un tratamiento mínimo o no realizar tratamiento alguno.

En Dental Trauma Guide los métodos terapéuticos se presentan conforme a los lineamientos actuales de la Asociación Internacional de Traumatología Dental. Dichos lineamientos son desarrollados por especialistas internacionales en traumatología dental con base en la evidencia disponible y las mejores prácticas clínicas.

Regímenes de seguimiento para los pacientes de traumatología dental

Un plan de seguimiento óptimo debería orientarse a seleccionar los momentos específicos cuando las posibilidades de diagnosticar complicaciones en la cicatrización son más efectivas. Por razones obvias, el costo y la conveniencia del paciente y el profesional deben tenerse en consideración al elaborar un sistema de control adecuado y con buena relación costo-beneficio. Los planes de seguimiento sugeridos para cada entidad traumatológica se proponen con base en una serie de estudios clínicos donde el análisis de la supervivencia ha permitido documentar los momentos óptimos para el diagnóstico de las complicaciones en la cicatrización pulpar y periodontal.

Descripción y diagnóstico de las complicaciones en la cicatrización

En Dental Trauma Guide la terminología relativa a las complicaciones en la cicatrización se basa en la edición de 2020 del libro Texto y Atlas a Color de Lesiones Traumáticas a las Estructuras Dentales de Andreasen et al. En relación a la cicatrización de la pulpa, se utilizan las siguientes descripciones para el resultado:

• Necrosis pulpar (estéril o infectada)
• Obliteración del canal pulpar (parcial o total)

En relación con la curación del ligamento periodontal, se describen las siguientes complicaciones de la cicatrización:

• Reabsorción radicular externa relacionada con reparación
• Reabsorción radicular externa relacionada con infección (inflamatoria)
• Reabsorción radicular externa ósea progresiva relacionada con anquilosis (reemplazo)

En cuanto al periodonto marginal, se describe la siguiente complicación de la cicatrización:

• Pérdida permanente de hueso marginal

Finalmente nos encontramos con la que probablemente es la complicación más esencial: la pérdida del diente habitualmente causada por las complicaciones de la cicatrización mencionadas anteriormente.

Predicción de las complicaciones en la cicatrización

Se han realizado varios estudios clínicos a fin de identificar los predictores de la cicatrización o fracaso de la cicatrización para las diversas entidades traumatológicas. Hasta el momento, en dichos estudios se han identificado 15 predictores, los cuales se han vinculado significativamente con la ocurrencia de complicaciones de la cicatrización. Se ha observado que algunos de estos factores tienen gran influencia (tipo y extensión de la lesión y etapa de desarrollo radicular), mientras que otros sólo tienen una influencia menor (tratamiento). La identificación de dichos factores habitualmente se basa en un análisis estadístico multivariado con el análisis de regresión como herramienta principal. Hasta cierto punto, la influencia que estos predictores tienen sobre la cicatrización pulpar y periodontal se puede verificar por el resultado obtenido a partir de los experimentos en monos.

Una de las metas de Dental Trauma Guide es proporcionar al profesional una herramienta mediante la cual se pueda desarrollar un perfil de riesgo con base en los predictores principales para cada paciente individual afectado por determinada entidad traumatológica.

Actualmente los archivos del Hospital Universitario contienen los registros traumatológicos de 40.000 pacientes. Dichos registros cuentan con documentación estandarizada clínica, radiográfica y fotográfica del tipo y extensión de la lesión además, de lesiones de tejidos blandos asociadas, así también información sobre el tratamiento ofrecido. Se ha realizado un seguimiento a largo plazo de 1 a 10 años a aproximadamente el 10%, es decir 4000 pacientes, que constituyen el núcleo de la base de datos traumatológica. Dichos traumatismos representan en gran medida los 96 distintos escenarios traumatológicos (antes mencionados). La base de datos se encuentra en constante expansión gracias a los nuevos casos traumatológicos que se evalúan en la clínica traumatológica de Dental Trauma Guide.

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